| 氏名※(必須) | [text* your-name] |
|---|---|
| 氏名（ふりがな）※(必須) | [text* your-kana] |
| ご住所※(必須) | 〒[text* your-zip1 class:zip] – [text* your-zip2 class:zip] [text* your-address class:address] |
| 電話番号※(必須) | [tel* your-tel] |
| メールアドレス※(必須) | [email* your-email] |
| メールアドレス（再入力）※(必須) | [email* your-email_confirm] |
| Q1.こんなお米があったらほしいなと思う商品をお聞かせください。※(必須) | [textarea your-details1] |
| Q2.もっとこんな商品（お米以外）があればいいのになと思う商品があればお聞かせください。※(必須) | [textarea your-details2] |
| Q3.当店に もうちょっとこうしてほしい などご要望があればお聞かせください。※(必須) | [textarea your-details3] |
| Q4.当店の商品の価格帯についてもご意見があればお聞かせください。※(必須) | [textarea your-details4] |
| Q5.その他に当店に対する改善点、要望点などありましたらお聞かせください。※(必須) | [textarea your-details5] |
[submit]
